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Prevenção da infertilidade na mulher

A prevenção desta realidade é um dos mais importantes desafios na área da saúde que se coloca à nossa civilização.

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Nas últimas duas décadas, o número de casais que procura ajuda para o estudo e tratamento da infertilidade tem estado a aumentar. Será que a fertilidade da população mundial está a diminuir? Sendo isto verdade, trata-se de um problema exclusivo dos países em desenvolvimento? Nestes países deve-se essencialmente à idade avançada em que as mulheres estão a optar por constituir família ou é originada por problemas ambientais ou outros?

 

A prevenção desta realidade, dos tempos modernos, é um dos mais importantes desafios, na área da saúde, que se coloca à nossa civilização.

 

O rastreio da saúde da mulher

A vigilância regular do estado de saúde da mulher e o rastreio, o mais cedo possível, de determinadas doenças é muito importante para a prevenção da infertilidade, visto que para além da questão da idade, existem outras causas que levam a uma diminuição da fertilidade feminina, como  as doenças sexualmente transmissíveis, a obesidade, o sedentarismo, a endometriose, o consumo de tabaco, álcool e drogas, a exposição a outras substâncias tóxicas e  poluentes, o aumento da incidência de doenças cancerígenas cada vez mais cedo na vida do ser humano.

 

Mulheres jovens com ciclos menstruais irregulares, com acne, hirsutismo, ou outros sintomas suspeitos de síndrome dos ovários poliquísticos, devem ser estudadas, o mais cedo possível, e alertadas, por exemplo, contra o aumento excessivo de peso, pois a obesidade piora o perfil endócrino e aumenta o risco de infertilidade.

 

O mesmo deve ser feito (investigação e diagnóstico precoces) nas mulheres jovens com sintomas que possam indiciar a existência de endometriose pélvica, dado que esta conduta é fundamental para a prevenção da infertilidade futura nestas mulheres.

 

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Poluentes ambientais

Os poluentes ambientais parecem ter um impacto maior na fertilidade masculina do que na fertilidade feminina. Sendo um assunto bastante atual, mais investigações e estudos serão necessários para que possam ser retiradas conclusões sólidas sobre os efeitos dos poluentes ambientais, excluindo o fumo do cigarro, sobre a saúde reprodutiva.

 

Está comprovado, cientificamente, que os metabólitos do tabaco são tóxicos para os ovócitos (causando danos oxidativos) e embriões (provocando aborto espontâneo). Fumar reduz a probabilidade de engravidar e também o sucesso dos tratamentos de fertilidade.

 

Vários estudos demonstraram uma diminuição significativa da fertilidade com o aumento do número de cigarros fumados por dia e demonstraram, igualmente, que as mulheres fumadoras têm um aumento do risco de infertilidade em comparação com as não fumadoras. A probabilidade de gravidez em mulheres fumadoras submetidas a Fertilização in Vitro é também mais baixa.

 

Há algumas evidências de que as mulheres que deixaram de fumar podem esperar, ao fim de alguns anos, por um restabelecimento da sua fecundidade. Mas, por outro lado, fumar antecipa a idade da menopausa, parecendo ter uma ação direta no decréscimo da função ovárica.

 

Mesmo o tabagismo passivo pode ter um efeito adverso sobre a fertilidade feminina. O consumo de tabaco durante a gravidez duplica o risco de aborto espontâneo e a taxa de recém-nascidos com baixo peso ao nascer, aumentando, ainda, em quase 50% o risco de trabalho de parto prematuro.

 

Contraceção

Provavelmente, o conselho mais importante que pode ser dado a uma jovem diz respeito ao uso de métodos apropriados de contraceção. A infeção pélvica, mais comumente causada por Chlamydia trachomatis, pode resultar em lesão significativa das trompas uterinas em 15–30% das mulheres após um primeiro episódio, em 30–60% após um segundo e em cerca de 50–90% após um terceiro.

 

A doença inflamatória pélvica (DIP) por Chlamydia costuma ser “silenciosa”, e frequentemente, a paciente não se apercebe de que houve uma infeção, até que a existência de aderências e lesões pélvicas importantes, sejam reveladas numa laparoscopia realizada durante as investigações de uma infertilidade.

 

A pílula anticoncecional combinada oral (ACO) é um método muito eficaz de contraceção e também fornece alguma proteção contra a doença inflamatória pélvica (DIP), reduzindo o risco de hospitalização por esta doença em perto de 50% dos casos. O mecanismo de proteção ocorre pelo efeito dos progestagéneos no espessamento do muco cervical, inibindo assim a penetração dos espermatozoides e das bactérias que os acompanham. Contudo, os ACO não conferem proteção completa contra doenças sexualmente transmissíveis (DST) e os métodos de barreira devem ser usados concomitantemente, especialmente por mulheres que não têm um relacionamento estável.

 

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Por outro lado, o uso de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) parece aumentar o risco das mulheres desenvolverem uma DIP clínica, sendo que nestes casos, com a presença do dispositivo, a doença inflamatória costuma ser grave. Contudo, o risco de doença inflamatória pélvica está principalmente relacionado com o estilo de vida, verificando-se uma incidência relativamente baixa de DIP em utilizadoras de DIU que têm relacionamentos monogâmicos estáveis, ​​de longa duração. De todos os diferentes tipos de DIU, os dispositivos com sistema libertador de Levonorgestrel (ex: Mirena®, Levosert®) parecem minimizar o risco de infeção, devido ao seu efeito no muco cervical.

 

Em geral, não se recomenda a utilização de DIU numa mulher que nunca engravidou (nulípara), a menos que esta preveja estar num relacionamento de longo prazo. Um outro aspeto que é importante realçar, é que a fertilidade da mulher corre um risco significativo quando ela interrompe uma gravidez. A interrupção da gravidez, por curetagem ou aspiração, pode causar danos ao colo do útero, perfurações uterinas, podendo também ocorrer infeção pélvica, em cerca de 5% das interrupções cirúrgicas da gravidez, normalmente associada a retenção de produtos de conceção.

 

Devido a este risco de infeção está recomendado, habitualmente, o uso por rotina de profilaxia antibiótica antes duma interrupção da gravidez.  A interrupção médica da gravidez com prostaglandinas ou outros medicamentos, também acarreta um risco de retenção de produtos de conceção e, consequentemente, de infeção pélvica, embora provavelmente leve a um número ligeiramente menor de casos de infertilidade subsequente, em comparação com a interrupção cirúrgica da gravidez.

 

Quimioterapia/Radioterapia

Nas últimas décadas tem-se assistido a um aumento da incidência de determinadas neoplasias em mulheres cada vez mais jovens. Estas doenças cancerígenas são tratadas agressivamente com drogas citotóxicas ou radiações, que acabam também por destruir os ovócitos e tornar a mulher infértil. Assim, é crucial, para a prevenção desta situação, a criopreservação de ovócitos ou tecido ovárico antes da execução deste tipo de terapêuticas.

 

Com a melhoria progressiva, nos últimos anos, das taxas de cura de cancro em mulheres jovens e crianças, a perspetiva de uma gravidez futura é um fator muito positivo para esta temática da infertilidade. Para congelar os ovócitos, tem que ser efetuada uma estimulação dos ovários com hormonas, similar à que se efetua nas mulheres que realizam uma Fertilização in Vitro (FIV).

 

Com a técnica atual de congelamento dos gâmetas femininos, denominada vitrificação, que é um sistema de congelamento ultrarrápido, 85% a 90% dos óvulos sobrevivem ao processo de descongelamento, e os tratamentos de Procriação Medicamente Assistida (PMA) resultantes da sua utilização, têm uma taxa de sucesso muito aproximada aos efetuados com ovócitos a fresco.

 

As mulheres podem proteger a fertilidade contra o envelhecimento?

Além da evolução que houve no método de criopreservação de ovócitos, estão cada vez mais desenvolvidas as técnicas para preservação de tecido do ovário para uso posterior, seja para autoenxerto ovárico ou para cultura in vitro de folículos, a partir da qual os gâmetas femininos podem ser obtidos para fertilização in vitro.

 

Esta é uma área de pesquisa extremamente estimulante, em que avanços consideráveis ​​ocorreram nos últimos anos. Assim, o advento de novas técnicas para criopreservar ovócitos e tecido ovariano com o intuito de prevenir a infertilidade futura, no caso de tratamento de cancro potencialmente esterilizante, aumentou o interesse e a utilização destes procedimentos, no sentido de armazenar gâmetas em uma idade abaixo dos 35 anos para preservar a fertilidade em mulheres solteiras que ainda não encontraram um parceiro, ou em mulheres que desejam adiar a maternidade por motivos profissionais ou outros.

 

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Cirurgia abdominal

Os cirurgiões gerais devem ser treinados para respeitar as estruturas pélvicas. No caso de uma cirurgia na região pélvica, se houver dúvida sobre o diagnóstico antes de realizar uma laparotomia, uma opinião ginecológica deve ser solicitada e uma laparoscopia realizada, já que muitas vezes se efetua a excisão de trompas e ovários, por causa de quistos ováricos benignos, que deveriam ter sido tratados conservadoramente.

 

A cirurgia para uma apendicite, por exemplo, deve ser realizada o mais rapidamente possível, logo que o diagnóstico seja feito, e de preferência antes que a uma peritonite possa evoluir. Se uma peritonite ocorrer, é fundamental a preservação dos órgãos pélvicos, a realização de lavagem peritoneal e a administração de antibióticos durante pelo menos 2 semanas. Todos os ginecologistas devem estar bem cientes dos cuidados que devem ser tomados ao operar mulheres jovens, a fim de preservar a fertilidade e evitar perturbar a anatomia dos órgãos da pelve feminina.

 

Como súmula, podemos terminar dizendo que a prevenção da infertilidade na mulher alicerça-se nos seguintes princípios:

  • Não atrasar, para muito depois dos 35 anos, a decisão de engravidar.
  • Prevenir as doenças sexualmente transmissíveis com enfase na utilização na contraceção com métodos de barreira.
  • Evitar a gravidez indesejada e as interrupções da gravidez.
  • Ter muito cuidado com os órgãos pélvicos durante uma cirurgia abdominal.
  • Guardar ovócitos / tecido ovárico (antes da quimioterapia e radioterapia / antes dos 35 anos em mulheres que desejam adiar a maternidade).
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