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Obesidade e fertilidade: repercussões na gravidez

A obesidade é um problema comum entre as mulheres na idade reprodutiva, estimando-se que entre 50% a 55% das mulheres em Portugal têm excesso de peso ou são obesas. Esta condição traz impactos negativos à fertilidade e à própria gravidez.

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A obesidade tem um impacto negativo na obtenção de uma gestação espontânea, no aborto, na gravidez, no parto e na saúde a longo prazo da mãe e da criança devido a aumentar a taxa de anomalias congénitas e à maior probabilidade de doença metabólica na vida adulta. A obesidade também tem um efeito prejudicial na fertilidade masculina.

 

As mulheres com obesidade têm uma resposta pior aos medicamentos utilizados nos tratamentos de infertilidade e a segurança de alguns procedimentos pode ser afetada. Por exemplo, a visualização dos ovários na ecografia e a colheita dos ovócitos nos tratamentos é mais difícil.

 

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Definição de obesidade e dimensão do problema

O cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) é feito dividindo o peso (em quilogramas) pela altura (em metros) ao quadrado. Um IMC de 19 a 24,9 kg / m2, é considerado normal (peso ideal), é referido excesso de peso quando o IMC> 25 kg / m2 e obesidade quando o IMC> 30 kg / m2 (dividida em 3 graus).

 

A principal causa da obesidade é o excesso de consumo de calorias, com ingestão de uma dieta pouco saudável, associado a um estilo de vida sedentário. Por outro lado, ter pais obesos aumenta o risco de obesidade em quase cinco vezes. O índice de massa corporal é fácil de calcular e uma medida reprodutível. No entanto, em termos metabólicos, a distribuição da gordura corporal pode ser tão ou mais importante do que o peso real do corpo.

 

A resistência à insulina é definida como uma resposta reduzida de alguns tecidos do organismo a uma determinada quantidade de insulina e pode ser devida a uma resistência aos recetores da insulina, à diminuição da depuração hepática da insulina e / ou aumento da sensibilidade pancreática.

 

A resistência à insulina apresenta uma correlação relevante com o IMC e é entendida como um marcador mais preciso do efeito metabólico da obesidade. Contudo existem importantes variações étnicas na expressão da resistência à insulina. Um IMC> 30 kg / m2 é geralmente considerado como conferindo risco aumentado em caucasianos europeus, enquanto naqueles de origem sul-asiática, um IMC> 25 kg / m2 já é suficiente para aumentar o risco de alterações metabólicas.

 

A medição da resistência à insulina é uma ciência algo imprecisa e sem diretrizes universalmente aceites. Para a realização desta medição foram surgindo vários testes, mas alguns são dispendiosos e um pouco complexos. Assim a maioria dos clínicos utilizam para a medição da resistência à insulina a prova de tolerância oral à glicose com 75 gramas (PTGO).

 

Estima-se que 20 a 40% das mulheres com síndrome de ovário poliquístico (SOP) têm uma perturbação da tolerância à glicose e vários estudos revelaram que em mulheres antes da menopausa com diabetes não insulino-dependente (tipo2), quase 30% apresentavam síndrome do ovário poliquístico. As mulheres com SOP têm também entre três e cinco vezes mais probabilidade de desenvolver diabetes tipo 2.

 

A resistência à insulina pode ocorrer independentemente do IMC, e a associação frequente de ovários poliquísticos e obesidade tem um impacto sinérgico negativo sobre o controle da glicémia e pode piorar a anovulação e o hiperandroginismo. Sabe-se que uma avaliação isolada do IMC não permite dar uma previsão fiável do risco cardiovascular.

 

Assim, em vez do valor isolado do IMC, é a distribuição da gordura no corpo que é mais importante, com a obesidade andróide (designada também central ou troncular/assemelha-se à figura de uma maçã) a constituir um factor de risco cardiovascular maior do que a obesidade ginecóide (chamada igualmente periférica ou glúteo-femoral/associada à figura de uma pêra).

 

Repercussão da obesidade na gravidez (aborto espontâneo, saúde materna e fetal)

As taxas de aborto espontâneo parecem aumentar com o aumento do peso materno. Nas gravidezes espontâneas há um risco aumentado de aborto nas gestantes que têm excesso de peso moderado (IMC entre 25-27,9 kg / m2). Este risco aumentado também foi demonstrado nas gestações obtidas por Fertilização in Vitro (FIV) ou com recurso a ovócitos doados. Alguns estudos demonstraram uma taxa aumentada de resistência à insulina em mulheres com aborto recorrente.

 

Pensa-se que um possível mecanismo desencadeador seja exercido através do inibidor da activação do plasminogênio (PAI-1), que é um factor inibidor potente da fibrinólise e que se encontra elevado nos casos com resistência à insulina e nas situações de aborto. Existem vários outros mecanismos possíveis, incluindo os efeitos adversos da resistência à insulina no desenvolvimento dos folículos ováricos, maturação dos ovócitos e desenvolvimento do endométrio. Vários destas pesquisas demonstraram que é a gordura metabolicamente activa, ou seja, a gordura visceral, que é mais importante no prognóstico do desfecho reprodutivo.

 

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Para as mulheres com obesidade a gravidez traz também outros perigos consideráveis como taxas aumentadas de anomalias congénitas (por exemplo defeitos do tubo neural e cardíacos), diabetes gestacional, hipertensão e complicações durante o parto. A gestação só por si exacerba qualquer resistência subjacente à insulina e, como resultado, mulheres com ovários poliquísticos e/ou obesidade têm um risco consideravelmente acrescido de desenvolver diabetes gestacional.

 

A obesidade está associada a um risco aumentado da incidência de hipertensão e diabetes gestacional, distúrbios tromboembólicos, bem como uma taxa mais elevada de cesariana. A macrossomia fetal, as anomalias congénitas, a probabilidade de internamento em unidades de cuidados intensivos neonatais, assim como o nascimento de um feto morto e a taxa de mortalidade perinatal encontram-se todos aumentados nos lactentes de mulheres obesas.

 

A gravidez em mulheres obesas é, manifestamente, mais onerosa para o sistema de saúde devido ao aumento das taxas de cesarianas, maior duração do internamento e admissão em serviços de cuidados intensivos neonatais.

 

As mães com excesso de peso têm igualmente mais probabilidade de ter hipertensão e tromboembolismo, o que conduz a um maior risco de mortalidade materna. Um ganho de peso entre a primeira e a segunda gravidez, mesmo que o IMC materno permaneça dentro do intervalo normal, mostrou aumentar significativamente o risco de diabetes gestacional, pré-eclâmpsia e morte fetal.

 

Influência da obesidade na fertilidade natural

O peso corporal tem um efeito profundo no início da puberdade e na subsequente fertilidade. Vários estudos científicos comprovaram os efeitos da obesidade na infertilidade relacionada com anovulação e há evidências de que o excesso de peso pode influenciar a concepção espontânea em mulheres que ovulam regularmente. Nestes estudos ficou mais uma vez demonstrado que é a gordura central /visceral que parece ter um papel mais relevante.

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