Estudos de populações de casais inférteis indicam que cerca de 15% a 30% têm infertilidade inexplicada após uma avaliação padrão. Esta avaliação normalmente inclui a demonstração da permeabilidade tubária (por histerossalpingografia), confirmação de ovulação (por progesterona sérica) e uma análise do sémen com critérios de normalidade.

Entre 40% e 60% dos casais que recebem este rótulo vão conceber espontaneamente ao longo dos 3 anos seguintes. Pode ser encontrado um certo grau de “subfertilidade”, em ambos os elementos do casal, em perto de 30% dos casos e é importante realçar que a “subfertilidade” de um casal é uma barreira relativa e não absoluta à obtenção duma gravidez. As limitações dos vários exames, também, devem ser levadas em conta: a permeabilidade tubária não equivale necessariamente a trompas com função normal e uma concentração elevada de progesterona na fase lútea não confirma que o óvulo foi libertado do folículo. É igualmente importante salientar que casais com fertilidade, também, pode ter resultados anormais nos exames de avaliação.

É possível, também, elaborar listas de supostas e subtis causas de infertilidade, muitas das quais não podem ser comprovadas com certeza e poucas das quais são realmente passíveis de terem um remédio que permita aumentar a fertilidade. Tendo sido excluídas as causas conhecidas e óbvias de infertilidade, o tratamento de casais com infertilidade deve seguir protocolos claros.

VEJA TAMBÉM: DOENÇAS E CONDICIONANTES QUE POTENCIAM A INFERTILIDADE MASCULINA

Apresenta-se de seguida uma lista com causas de “subfertilidade” que foram propostas como estando envolvidas na infertilidade inexplicada, muitas das quais foram encontradas em casais sem infertilidade (a correção da anomalia nem sempre demonstrou melhorar a fertilidade).

Fatores ováricos e endócrinos

• Crescimento anormal do folículo
• Folículos luteinizados que não rompem e quistos ováricos funcionais
• Hipersecreção de prolactina na presença de ovulação
• Hipersecreção de LH
• Anomalias citológicas e genéticas nos ovócitos

 Fatores tubários

• Atividade peristáltica ou ciliar anormal
• Alterações nos macrófagos e na atividade imune

Fatores peritoneais

• Endometriose leve
• Anticorpos anti-Clamídia
• Alterações nos macrófagos e na atividade imune

Fatores endometriais

• Secreção anormal de proteínas endometriais
• Célula T anormal e atividade de “células assassinas naturais”
• Secreção de fatores embriotóxicos
• Anormalidades na perfusão uterina

 Fatores cervicais

• Muco cervical alterado
• Aumento da imunogenicidade

Fatores masculinos

• Redução na motilidade, problemas na ligação ao ovócito/penetração na zona pelúcida
• Anormalidades ultraestruturais da morfologia da cabeça

Fatores embriológicos

• Embriões de baixa qualidade
• Progressão in vitro para blastocisto reduzida

Fatores imunológicos gerais

• Imunidade mediada por células alterada

Em relação ao diagnóstico e manuseamento da infertilidade inexplicada podemos ter dois tipos de atitudes. A primeira é puramente científica, com a pesquisa e a exclusão de cada causa conhecida de infertilidade antes que possamos atribuir o título de infertilidade inexplicada. A segunda atitude é mais prática, baseada num conceito orientado para a gestão e para a obtenção de resultados, por meio da qual o tratamento é iniciado após a exclusão dos problemas mais comuns envolvidos na fertilidade. O tratamento da infertilidade visa essencialmente aumentar a fertilidade, geralmente através da combinação de superovulação e de aproximação entre os espermatozoides e óvulo(s). Por vezes, o uso de técnicas de procriação medicamente assistida consegue dar pistas para o diagnóstico que está oculto, por exemplo, se houver problemas com a fertilização do ovócito que só podem ser detetados durante a realização duma Fertilização in Vitro (FIV).

Como se referiu anteriormente cerca de 40 a 60% dos casais com infertilidade inexplicada primária vão conceber espontaneamente ao longo dos 3 anos seguintes, enquanto em casais com infertilidade secundária inexplicável, cerca de metade dos que estão a tentar há um ano podem esperar engravidar dentro de 3-6 meses. Parece que os fatores prognósticos mais importantes são a duração da infertilidade e a idade da mulher.

Uma vez que nenhuma causa tratável é identificada no cenário duma infertilidade inexplicada, o tratamento é por necessidade empírico, mas deve ser sempre personalizado e adaptado a cada casal.

O modo como se progride através das várias terapias que são usadas para aumentar a fertilidade vai depender da idade do casal, dos seus níveis de ansiedade, conjuntamente com os recursos disponíveis e que lhes são acessíveis. Assim, o ritmo e a intensidade do tratamento serão, muitas vezes, regidos pelos desejos e ansiedade do casal, alguns querem avançar rapidamente para a utilização de técnicas de reprodução assistida e outros desejam evitar tratamentos de alta tecnologia, durante o maior tempo possível.

VEJA TAMBÉM: A PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE FEMININA: DA IDADE AOS TRATAMENTOS

É essencial apresentar ao casal uma avaliação realística da sua probabilidade de gravidez com e sem tratamento e também aconselhá-los plenamente sobre os riscos e efeitos colaterais das diversas terapias.

Para a maioria dos casais com infertilidade inexplicada, a melhor terapêutica inicial é um curso (tipicamente de 3 ou 4 ciclos) de estimulação ovárica com indução da ovulação e/ou inseminação intra-uterina (IIU), seja com citrato de clomifeno ou letrozol (medicamentos orais). Seguidamente, para os casais que não conseguiram uma gravidez com este tipo de tratamentos deve ser realizada uma FIV.

Existe uma necessidade premente da realização de mais estudos sobre estratégias alternativas e terapêuticas adjuvantes para diminuir a diferença de eficácia entre as estimulações ováricas / IIU com medicamentos via oral e a Fertilização in Vitro (FIV), no tratamento da infertilidade inexplicada. Também, futuros estudos sobre terapias para a infertilidade inexplicada devem descrever com rigor os resultados adversos, incluindo a síndrome de hiperestimulação ovárica e as gravidezes múltiplas.

José Cunha

Médico especialista em Ginecologia e Obstetrícia.

www