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Gravidez ectópica: os tratamentos

A gravidez ectópica ocorre aproximadamente em 0,5% a 1% de todas as gravidezes, mas a sua incidência aumenta para quase 5% nas gestações obtidas por técnicas de procriação medicamente assistida e pode atingir taxas de 20-30% em mulheres com patologia das trompas uterinas.

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Tratamento cirúrgico

A salpingectomia (remoção da trompa) deve ser sempre realizada se houver uma lesão extensa da trompa como numa situação de gravidez ectópica rota ou no caso de haver sinais de alterações pré-existentes na trompa que indiquem uma perda de função da mesma. Está também recomendada, por prevenir a hipótese de gravidez ectópica tubária, a salpingectomia em mulheres com patologia tubária e que engravidaram com recurso a uma Fertilização in Vitro e em mulheres com hidrossalpinge bilateral pois esta patologia das trompas está associada a uma menor taxa de implantação uterina dos embriões.

 

Se a paciente se mantiver assintomática e não apresentar sinais de GE é aceitável realizar medições seriadas da BhCG e efectuar um controlo ecográfico passado uma semana. Se os valores da BhCG continuarem a diminuir e se a paciente estiver clinicamente bem é possível em alguns casos evitar a cirurgia.

 

Tratamento médico

O metotrexato (usualmente na dose de 50 mg/m2) por via sistémica tem sido usado com sucesso no tratamento da GE. Parece não haver diferenças, em relação à permeabilidade tubária futura, entre o tratamento médico e o cirúrgico. A paciente deve ser sujeita a uma observação cuidadosa e necessita de estar hospitalizada em média mais tempo do que se for operada, isto porque os valores da BhCG demoram mais tempo a diminuir (por vezes sobem no início do tratamento antes de começarem a descer), podendo chegar a demorar 30 a 90 dias até serem indetectáveis no sangue da paciente. A duração da estadia no hospital vai depender dos níveis séricos da BCG , dos sintomas, da distância a que a paciente vive do hospital e da sua disponibilidade para se deslocar ao hospital para controlar a descida dos valores da BhCG. A principal vantagem do tratamento médico é evitar a abordagem cirúrgica, mas por outro lado esta permite obter informações sobre lesões atuais e pré-existentes nas trompas.

É importante realçar que a terapia com metotrexato é apenas adequada quando:

1) Os valores no sangue da BhCG estão abaixo de 2000 i.u./ L.

2) O diâmetro da lesão da GE é inferior a 3 cm

3) Se não houver ruptura da GE e a paciente estiver clinicamente estável.

 

Num estudo publicado sobre mulheres com GE com menos de 3,5 cm de diâmetro que foram tratadas com uma única dose intra-muscular de metotrexato (50 mg/m2), os efeitos secundários foram mínimos, 94% das pacientes foram tratadas com sucesso, sendo que 3% necessitaram de uma 2º dose de metotrexato e apenas 6% tiveram que ser operadas. Neste estudo não se registaram casos de ruptura da trompa e 80% das mulheres engravidaram posteriormente.

 

Por vezes, como já referimos anteriormente, é necessário administrar uma segunda dose de metetrexato se os níveis da BhCG não diminuem significativamente após 10-14 dias (cerca de 5% dos casos). Se a GE estiver mais avançada ou localizada em zonas de acesso cirúrgico mais complicado (exe: corno uterino ou na região do colo) é possível utilizar doses mais altas de metotrexato (1mg/Kg dia) em dias alternados com folinato de de cálcio (15 mg), até 8 dias no total.

 

Segundo a experiência de alguns autores o uso de metotrexato foi eficaz em 95% dos casos de GE diagnosticada precocemente e com valores de BhCG abaixo de 500. É importante lembrar a possibilidade de uma gravidez heterotópica (GE e gravidez intra-uterina simultâneas), especialmente após um tratamento de Fertilização in Vitro.

 

O metotrexato (na dose de 1mg/Kg) pode também ser injectado localmente na trompa uterina quer sobre visualização direta por laparoscopia quer por controlo ecográfico, nos casos em que se consegue visualizar o saco gestacional na trompa. Como alternativa à injecção directa na trompa de metotrexato, podem ser utilizados a glucose hipertónica (a 50%) ou prostaglandinas.

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