A flora vaginal é provavelmente o elemento mais estudado do aparelho genital feminino desde que, nos finais do seculo XIX, Albert Doderlein, um ginecologista alemão, observou na flora vaginal uma elevada quantidade de microorganismos Gram positivos, aos quais chamou bacilos de Döderlein.

Probióticos são microrganismos vivos que, quando fornecidos em quantidade adequada, conferem um benefício para a saúde do hospedeiro. Parker, em 1974, introduziu o conceito de probiótico (para a vida), em contraponto ao antibiótico (contra a vida). A terapêutica com probióticos é considerada como ‘natural’ e ressurgiu como prevenção e tratamento de infecções do aparelho e urogenital.

A mucosa vaginal é constituída por epitélio escamoso, e as células das camadas superficial e média contêm glicogénio, que é convertido por enzimas e lactobacilos em glicose e mais tarde em ácido láctico. O epitélio não contém glândulas nem produz muco. A secreção vaginal contém leucócitos (glóbulos brancos), restos epiteliais, electrólitos e ácido láctico. O pH da vagina é variável e tem um valor médio de 4,5.

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A flora vaginal é um sistema equilibrado, com cerca de 50 estirpes de bactérias, existindo um equilíbrio entre os agentes patogénicos e não patogénicos. Este sistema é influenciado pelas hormonas, pela higiene, contraceptivos orais, espermicidas, por doenças e pela genética. Muitos dos microorganismos que existem na secreção vaginal são bacilos de Doderlein (ou Lactobacilus acidophilus), que representam cerca de 95% do total da flora vaginal. A sobrevivência destes bacilos depende da riqueza do epitélio vaginal em glicogénio, que por sua vez depende dos níveis de estrogénios.

O glicogénio é libertado pelas células da mucosa vaginal é transformado em glicose pelos bacilos de Doderlein e, através do metabolismo da glicose, produz-se ácido láctico que mantém o pH da vagina entre 3,8 a 4,5. A fixação dos bacilos de Doderlein no epitélio vaginal é facilitada com estes valores de pH, enquanto certos agentes patogénicos, como a G. vaginalis (responsável pela vaginose bacteriana) não se fixam às células do epitélio nestas condições de pH e não se desenvolvem.

As alterações atróficas na pós-menopausa em mulheres não tratadas originam uma diminuição de lactobacilos e favorecem o aparecimento de infecções.

Existem estudos que indicam que certas espécies de lactobacilos são capazes de sobreviver ao pH do estômago e à exposição aos sais biliares, podendo passar para o intestino. Depois de atingirem o cólon, podem alterar a flora e atingir a vagina e o aparelho urinário. Como alternativa, podem ser aplicados na vagina.

Os possíveis mecanismos de ação dos probióticos são:

• Produção de ácido láctico, bacteriocinas e peroxidase de hidrogénio.
• Modelação da imunidade.
• Produção de biosurfactantes e de muco, que funcionam como barreira.
• Regulação da virulência e inibição da adesão de microrganismos patogénicos.
• Aumento da passagem de lactobacilos ou probióticos da mucosa rectal para a vagina.
• Redução da passagem dos patogénicos do recto para a vagina.
• Aumento da imunidade da mucosa intestinal, que por seu lado afecta a imunidade vaginal, tornando o ambiente mais resistente aos agentes da vaginose.

O uso de probióticos deve ser considerado em mulheres com candidíase recorrente (mais 3 a 4 episódios por ano) e naquelas com contra-indicações ou efeitos adversos da terapêutica antifúngica. Em teoria, um probiótico eficaz, que consiga prevenir a vaginite ou ajudar a interromper a recorrência, seria muito útil e importante.

Assim, um probiótico poderia ser tomado sempre que fosse necessária a toma de um antibiótico para diminuir o risco de vulvovaginite por Candida, associado a perturbações da microflora protectora vaginal provocadas pelo próprio antibiótico. A infecção urinária e a vulvovaginite por Candida são duas patologias muito prevalentes na população feminina, contra as quais os lactobacilos demonstraram ter uma acção preventiva muito relevante.

Na mulher com vaginose bacteriana, existe uma diminuição acentuada de lactobacilos que favorece a recolonização com microrganismos patogénicos que facilita as recorrências destas infecções.

Vários estudos in vitro mostraram que determinadas estirpes de lactobacilos inibem o crescimento das bactérias que originam a vaginose bacteriana. Outros estudos clínicos sugerem que a administração oral ou intravaginal de diferentes estirpes de lactobacilos (L. acidophilus, L. rhamnosus, L. fermentum), é capaz de aumentar o número de lactobacilos vaginais, restaurar a flora microbiótica vaginal e originar uma melhoria na taxa de cura nas mulheres tratadas com probióticos associados a terapêutica específica.

Estes dados poderão adquirir especial importância na mulher grávida, na qual a infecção por bactérias anaeróbias aumenta o risco de rotura prematura das membranas. Em mulheres com maior risco de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), alguns estudos demonstraram que um défice de lactobacilos na vagina aumenta significativamente o risco de infecção pelo VIH.

Os efeitos adversos dos probióticos (lactobacilémia, endocardite infecciosa, abcesso hepático) são raros e apenas foram verificados em mulheres imunodeprimidas ou com doenças consumptivas.

Podemos terminar concluindo que tratamento da vulvovaginite por Candida e da vaginose bacteriana com probióticos e o papel destes da diminuição da recorrência destas infecções na mulher parece ser promissor e tem raros efeitos adversos, contudo são necessários ainda mais dados, baseados em estudos bem elaborados (randomizados, com grupo de controlo com placebo) para se chegarem a conclusões definitivas.

José Cunha

Médico especialista em Ginecologia e Obstetrícia.

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