Endometriose: como se trata segundo um ginecologista
A endometriose é uma doença que se define pela presença do endométrio – tecido que reveste o interior do útero – fora da cavidade uterina, ou seja, em outros órgãos da cavidade pélvica: ovários, trompas, bexiga e intestinos.
A abordagem terapêutica da endometriose depende dos problemas particulares de cada paciente, isto é especificamente se o seu problema é a dor pélvica ou se por exemplo está a tentar engravidar e não consegue. A dor pélvica crónica pode originar fadiga, insónia e depressão e alterar o desempenho e as rotinas diárias da mulher. A terapêutica deve ser, sem dúvida alguma, personalizada e a seriedade dos sintomas, o desejo de gravidez, os gastos com a medicação e os efeitos adversos devem condicionar as opções.
Se a fertilidade é necessária, mas a dor é a complicação principal, então o tratamento é usualmente com analgésicos, de forma isolada ou combinados com tratamento cirúrgico. Os analgésicos apropriados incluem os anti-inflamatórios não esteróides (o naproxeno e o ácido mefenâmico são particularmente eficazes). Existem evidências de que os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) inibem o processo de ovulação, mas a dor provocada pela endometriose geralmente ocorre no momento da menstruação e não no meio do ciclo e portanto, estes medicamentos devem ser seguros em mulheres que desejam engravidar.
Ao avaliar o resultado do tratamento da endometriose, é essencial distinguir entre a regressão visível da doença, avaliada idealmente pela laparoscopia ou pela RMN / ecografia endovaginal 3D, e o resultado desejado, isto é, alívio da dor e/ou gravidez. Todavia as laparoscopias são geralmente reservadas para pacientes dentro de ensaios clínicos, em vez de fazerem parte da prática clínica de rotina.
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Terapêuticas com efeito hormonal
Os medicamentos que presentemente são usados para o tratamento desta doença ou induzem um ambiente hiperprogestagénico (estroprogestativos e progestativos) ou provocam uma diminuição dos níveis de estrogénio no organismo (agonistas da GnRh). É preciso ter a noção de que todas estas terapêuticas são apenas supressoras e não curam a endometriose, pelo que a reincidência é comum após a paragem da medicação, isto é, o tratamento médico parece não impedir a progressão da doença. Sendo assim o terapêutica médica da endometriose deve ser considerada uma terapia de longa duração. O principal objetivo do tratamento é aliviar a dor e atenuar outros sintomas, incrementar a probabilidade de gravidez e diminuir, se possível, as lesões endometrióticas.
Estroprogestativos
Os estroprogestativos, quando a mulher não pretende engravidar, são normalmente a primeira linha para a terapia da dor pélvica crónica relacionada com endometriose. Estes pela sua ação anti-gonadotrófica reduzem a produção de estrogénios e promovem a decidualização, induzindo a atrofia dos implantes de endometriose.
Os contracetivos orais combinados (COC) são eficientes no controlo da dor pélvica e da dismenorreia em mais de 80 % das mulheres e podem ser tomados de forma cíclica ou contínua. Parece não existirem diferenças significativas, em relação à eficácia na dor, entre os diversos contracetivos hormonais, sendo válida também a utilização do anel vaginal e do patch transdérmico.
O uso de COC tem como efeito uma redução do sangramento menstrual e as taxas de endometriose em mulheres que estão a tomar estes medicamentos ou que pararam recentemente são baixas, em comparação com aqueles que interromperam o COC por mais de 12 meses. Alguns estudos demonstraram que os COC tomados de forma contínua (sem o período de pausa) foram mais eficazes no alívio da dor.
Os COC são habitualmente bem tolerados, com poucos efeitos secundários, podem ser administrados por longos períodos, são bastante económicos e permitem um melhor controlo do ciclo do que os progestativos e com menor incidência de hemorragias uterinas anómalas. Contudo vários estudos indicam que o seu uso não está associado a uma melhoria da fertilidade. Até hoje não se sabe ao certo se os contracetivos combinados orais devem ser prescritos profilacticamente em mulheres com história familiar pesada de endometriose.
Progestativos
Os progestagénios conduzem à decidualização do endométrio localizado no útero assim como do endométrio em localização ectópica, provocando a atrofia das lesões de endometriose. A endometriose sofre alterações durante o ciclo menstrual, com a idade e durante o tratamento hormonal, ela responde às mudanças cíclicas das hormonas produzidas no ovário e regride durante a gravidez. A aparente redução da sintomatologia durante a gravidez justifica a utilização dos progestativos com o objetivo de simular o meio hormonal existente nesse estádio, que é apelidado de “ pseudo-gravidez”.
Vários estudos comprovaram o efeito deste grupo de medicamentos no controlo da dor, na diminuição do tamanho das lesões e na limitação das recorrências pós-cirurgia. O dienogeste é o progestativo mais estudado no contexto de endometriose, assim como o acetato de medroxiprogesterona (AMP). Este último deve ser iniciado na dose de 50 mg/dia e irá provocar o desaparecimento da menstruação (amenorreia). Caso ocorra sangramento, a dose pode ser aumentada para 100 mg/dia. Os principais efeitos colaterais dos progestativos são ganho de peso, acne, hemorragias uterinas anómalas, sensibilidade mamária, alterações de humor e retenção de fluídos.
Os progestativos orais e as fórmulas depot têm um efeito semelhante aos agonistas da GnRH e aos contraceptivos hormonais combinados no alívio da dor associada à endometriose, e em relação aos agonistas apresentam um quadro de efeitos secundários mais vantajoso. Em termos de efeitos adversos, o dienogeste não se associa, por exemplo, a sintomatologia vasomotora e quando comparado com agonistas da GnRH está associado a menor incidência de secura vaginal, alterações do humor e cefaleias.
Estudos controlados demonstraram que o DIU com levonorgestrel (Mirena) é também uma alternativa eficiente, a médio e longo prazo, na terapia médica da endometriose.
Gestrinona
A estrinona, não disponível em Portugal, é um esteróide sintético que fornece uma combinação dos efeitos de um androgénio, um anti-estrogénio, um anti-progestativo e de um anti-gonadotrófico. Pode ser administrado duas a três vezes por semana (1,25mg a 2,5 mg) e a dose utilizada pode induzir amenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes incluem acne, pele oleosa, aumento de peso, náuseas e cãibras musculares.
