Qual o papel do exame clínico e autoexame da mama no diagnóstico precoce do cancro mamário? Os estudos científicos não demonstraram benefícios evidentes do exame físico de mama realizados por profissionais de saúde ou pelas próprias mulheres no rastreio da neoplasia da mama.

Por outro lado, nas mulheres que realizam regularmente exames imagiológicos de rastreio, não existem grandes evidências de que o exame físico ajude a diagnosticar precocemente este tipo de cancro. Por estes motivos o exame clínico regular da mama e o autoexame da mama, não estão indicados como métodos de eleição no rastreio do cancro da mama.

Mas, por outro lado, é importante realçar que a “American Cancer Society” (ACS) nas suas diretrizes para a deteção precoce da neoplasia da mama, recomenda que:

As mulheres com menos de 40 anos de idade:

• Façam um exame clínico das mamas pelo seu médico pelo menos uma vez a cada três anos;
• Façam um autoexame das mamas mensal;

E que as mulheres com 40 anos ou mais de idade (para além das mamografias):

• Façam um exame clínico das mamas pelo seu médico todos os anos;
• Faça o autoexame das mamas mensal.

Assim, é importante que todas as mulheres conheçam bem as características das suas mamas e no caso de surgir no autoexame alguma modificação devam contactar, o mais brevemente possível, o seu médico assistente.

VEJA TAMBÉM: DIAGNÓSTICO PRECOCE DO CANCRO DA MAMA

Em Portugal o programa de rastreio de cancro da mama é dirigido a mulheres assintomáticas (que não apresentam sintomas) com idade compreendida entre os 50 e os 69 anos e consta na realização de uma mamografia cada dois anos.

A mamografia demonstrou ser um método de rastreio eficaz, efetivo e eficiente na redução da mortalidade por cancro da mama. No entanto, a análise comparativa em relação aos benefícios e malefícios do rastreio de cancro da mama está na base da discordância das recomendações de diferentes Organizações e Sociedades Científicas Internacionais. Assim, entre outros pontos, a idade de início e de término do rastreio, bem como a periocidade recomendada até hoje não são consensuais. Contudo, várias Organizações e Sociedades Científicas, como por exemplo: a “American Cancer Society” (ACS), a “European Society of Breast Imaging” (EUSOBI), a “Society of Breast Imaging” (SBI), a “National Compreheensive Cancer Network” (NCCN), entre outras, concordam que as mulheres, entre os 50 e 69 anos de idade, sem risco acrescido de cancro, têm indicação para realizar um rastreio organizado de base populacional.

Cerca de 30 Sociedades Científicas de Radiologia de diferentes países e a “European Society of Breast Imaging” recomendam, também, o rastreio mamográfico entre os 50 e os 69 anos e consideram, com base nas mais recentes evidências científicas, como prioridade emergente a inclusão dos grupos etários dos 45 aos 49 e dos 70 aos 74 anos.

As “European Breast Guidelines” preconizam, também, o rastreio nestes grupos etários, mas a extensão ao grupo etário dos 40 aos 44 anos ainda não é recomendada nestas guidelines. De forma diferente o “American College of Obstetritians and Gynecologists” (ACOG) e a “American Cancer Society” recomendam atualmente o início do rastreio regular nas mulheres a partir dos 45 anos e as estas duas Sociedades Científicas concordam que a mulher deve ter oportunidade de iniciar o rastreio a partir dos 40 anos.  Por outro lado, o “American College of Radiology” (ACR), a “Society of Breast Imaging” e a “National Compreheensive Cancer Network” são categóricos na indicação do rastreio a partir dos 40 anos de idade.

Em relação à periocidade, estudos recentes preconizam um rastreio de dois em dois anos nos diferentes grupos etários (45-49, 50-69, e 70-74 anos) e, dependendo dos meios disponíveis, com frequência anual entre os 45 e os 49 anos. É importante realçar que cada vez existem mais trabalhos científicos a indicar que o rastreio anual (sobretudo abaixo dos 50 anos), quando comparado com os outros de menor frequência, reduz a mortalidade e a incidência dos estádios mais avançados da doença.

No que diz respeito ao término do rastreio, algumas sociedades científicas recomendam que as mulheres mantenham o rastreio mamográfico enquanto a esperança média de vida for igual ou superior a 10 anos, enquanto outras sociedades consideram não haver limite de idade. A cessação do rastreamento deverá também levar em conta a vontade da mulher e o seu estado de saúde geral.

Para o diagnóstico precoce do cancro da mama é essencial estratificar o risco desta doença em cada mulher, de forma a diferenciar as que não têm risco acrescido das que têm e que podem beneficiar de rastreio adicional ou de aconselhamento genético.

É consensual que a primeira avaliação deve ser realizada entre os 25-30 anos. Pelo que, esta avaliação e estratificação é na maioria dos casos efetuada no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários (consulta de planeamento familiar) ou em consulta de Ginecologia.

Existem várias ferramentas úteis para avaliar e estratificar o risco (em alto, médio e sem risco acrescido) de cancro da mama e que estão disponíveis para ajudar os profissionais de saúde a executar uma estimativa do mesmo. O Gail Model e o Tyrer-Cuzick Risk Model são as mais frequentemente utilizadas. Estes modelos fornecem estimativas aproximadas, e não precisas, do risco de cancro de mama com base em múltiplas combinações de fatores de risco e diferentes conjuntos de dados. Como essas ferramentas utilizam diferentes fatores para estimar o risco, podem fornecer diferentes estimativas de risco para a mesma mulher. Dois modelos podem facilmente originar estimativas diferentes para a mesma pessoa.

A utilização de qualquer modelo de avaliação e estratificação do risco e os seus resultados devem ser amplamente debatidos entre o médico e a paciente.

Que mulheres são consideradas de alto risco para desenvolver cancro da mama?

-> As mulheres que têm uma mutação no gene BRCA1 ou BRCA2.

-> As mulheres com parente de primeiro grau (pai, irmão, irmã ou filho) com uma mutação do gene BRCA1 ou BRCA2.

-> As mulheres com história familiar de:

• pelo menos um familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de cancro de mama em idade < 50 anos; ou
• pelo menos um familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de cancro de mama bilateral; ou
• pelo menos um familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de cancro de ovário, em qualquer faixa etária.

– > As mulheres que fizeram radioterapia prévia na região torácica antes dos 30 anos.

-> As mulheres portadoras de síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Cowden ou síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou parentes de primeiro grau com uma destas síndromes.

-> As mulheres com história pessoal de cancro de mama, carcinoma ductal in situ, carcinoma lobular in situ, hiperplasia ductal atípica ou hiperplasia lobular atípica.

-> As mulheres que têm mamas extremamente ou heterogeneamente densas.

Quais são as recomendações para o rastreio neste grupo de mulheres de alto risco?

Rastreamento anual com mamografia a partir dos 30 anos de idade e considerar adicionar ressonância magnética ao rastreio. A ecografia mamária pode ser associada à mamografia quando a ressonância magnética não puder ser realizada.

José Cunha

Médico especialista em Ginecologia e Obstetrícia.

www